心肌灌注显像反映心脏冠状动脉血流灌注和心肌细胞自身功能状态，对心脏疾病的诊断、评估有重要意义,主要用于冠心病的诊断、危险度分级、协助临床选择治疗方案、了解心肌细胞存活或活性和预后判断。尽管当前的 CT快速显像技术也可以进行冠状动脉血流灌注造影（CTA)，但其探测造影剂流经冠状动脉、在微小血管、细胞间隙弥散的过程，反映的仍然是冠状动豚是否通畅、有没有狹窄等解剖学信息，不能反映心肌细胞自身功能状态和缺血等造成的心肌病理生理改变。心肌灌注显像仍是临床诊断心脏疾病、评估其病理生理改变的重要无创方法。随着显像技术的进步，目前心肌灌注显像都采用断层显像，可消除平面显像组织重叠的影响。断层显像包括静息、负荷、门控等多种显像方案。

心肌灌注显像方法

3.1  单光子断层(SPECT)显像

通常自右前斜位45°至左后斜位45°，旋转180°或行360°采集，采集30~60个投影。每个投影采集时间为30~40s，矩阵为64 ×64。探头配置低能通用或高分辨型准直器。可获得左心室心肌短轴、水平和垂直长轴断层图。

3.2  门控心肌显像

门控心肌SPECT和非门控心肌SPECT的不同之处在于，门控心肌SPECT数据采集时，用心电图作为门控信号，在每一个投影，每个心动周期采集8~16帧图像(通常采集8帧)，RR窗值为20%。在显示断层影像同时，可观察室壁运动，获得众多心功能参数。

3.3  平面显像

常用的平面显像体位有3个:前后位：30°～45°左前斜位或70°左前斜位。根据情况，可加左侧位，30°右前斜位。采集矩阵为 64x64或128x128。每个体位采集计数至少50万计数。

心肌灌注图像分析

心肌断层图像分析，主要观察左心室的各个不同的心肌节段的放射性分布、心肌形态、心腔大小以及右室心肌显影情况。

4.1   正常图形

左心室心肌显影清晰，放射性分布均匀，心腔为放射性稀疏或无放射性分布，心尖和基底部的放射性分布可能稍稀疏。静息心肌显像图中，右心室通常不显像，肺内放射性极少，负荷试验后心肌显像时，右心室可能显影。靶心图放射性分布与短轴断面图像相同，能直观显示冠状动脉的供血区。

4.2   完全可逆性灌注缺损

负荷影像显示放射性缺损或稀疏。在99mTc-MIBI静息显像中，上述放射性稀疏、缺损区呈现放射性填充，是心肌缺血的典型表现。

4.3   不可逆性灌注缺损

负荷影像及静息影像中，均显示局部心肌放射性稀疏或缺损，无再分布或再填充，通常为心肌疤痕或心肌梗死。

4.4   混合性灌注缺损

静息影像显示原放射性缺损区呈部分填充，心室壁不可逆和可逆性缺损同时存在，通常见于心肌梗死伴缺血或侧枝循环形成。

4.5   花斑型异常

室壁内出现斑片状放射性稀疏，通常见于心肌病、心肌炎。

4.6   反向再分布

负荷影像心肌放射性分布正常，静息影像表现放射性稀疏或缺损。反向再分布的意义不明，可能与X综合征有一定关系。

心肌灌注显像的适应证

5.1  冠心病、心肌缺血的早期诊断。

5.2  冠心病危险度分级和预后估计。

5.3  评估心肌细胞活性，包括心肌梗死、急性冠脉综合征顿抑心肌 可挽救心肌的估计。

5.4  协助血运重建术(PTCA 或 CABG)适应证选择。

5.5  心肌缺血治疗(血运重建术溶栓治疗、药物治疗)疗效监测和评价。

5.6  心肌梗死的定位诊断,范围及程度估计。

5.7  心肌病和心肌炎的辅助诊断。

5.8  胸痛的鉴别诊断。

禁忌症

心肌灌注显像无绝对禁忌证(运动与药物负荷试验除外，由医生选择合适的负荷方法）。

冠心病诊断

6.1  冠心病检查 

心肌灌注显像已是国际上公认的诊断冠心病最可靠的无创性检测方法，心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度平均为82%，特异性平均为88%。根据心肌平面或断层图像的心肌灌注缺损的部位，还可以判断冠状动脉狭窄的部位。99mTc-标记MIBI或tetrofos-min心肌显像与201TI心肌灌注显像检测冠心病的准确性是相近的。

6.2  急性心肌梗死检查

对于急性心肌梗死可能性大的患者，心肌显像不是诊断急性心肌梗死的首选检查方法。但是，对临床症状、酶学检查和心电图改变不典型的可疑急性心肌梗死患者，静态心肌灌注显像正常可以除外急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。心肌灌注显像在急性心肌梗死患者的应用还有:检测心肌梗死后的心肌缺血，估价心肌活力和心肌梗死患者的预后。

6.3  预后判断

心肌灌注显像估价预后的价值已得到了广泛的临床证明。大量的临床资料表明，心肌灌注显像正常预示患者的预后良好，心脏事 件每年的发生率<1%，与正常人群相似。即使冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄的存在，心肌灌注显像正常的患者的预后也是很好的。心肌显像也可以判断处于“高危险状态”的冠心病患者。 这些患者的心肌显像表现为 :可逆性灌注缺损累及2个或多个冠状动脉血管床，在定量分析为大面积的灌注缺损 ;运动试验后肺对 201TI的摄取增加 ;运动试验后左心室心腔一过性扩大。在确诊的或可疑冠心病患者，心肌灌注显像显示心肌灌注缺损的节段数或范围和可逆性灌注缺损的程度是心脏事件的独立预测因子。

6.4  心肌活力估测 

放射性核素显像是临床上应用最广泛的估价心肌活力的方法。目前，在临床上静态再分布201TI显像和负荷试验再注射201TI心肌显像是最常用的，硝酸酯心肌显像对于预测冠状动脉再血管化后局部室壁运动的改善具有较高的准确性，另外，门控心肌SPECT显像、定量分析和衰减校正可提高心肌SPECT 显像估价心肌活力的准确性。

6.5  介入治疗适应症选择及术后疗效判断 

在CABG或PTCA术前，放射性核素显像可以检测冠状动脉狭窄，鉴别缺血但存活的心肌和瘢痕组 织，从而选择能得益于冠状动脉再血管化的患者， 及估价左、右心室功能。在 CABG 或 PTCA 术后， 心肌灌注显像可以评价 CABG、PTCA 等介入治 疗的疗效，评价 CABG、PTCA 后的心肌缺血，如 检测CABG后“搭桥的”或自身的冠状动脉病变、 PTCA 后的冠状动脉再狭窄等。

6.6心肌病鉴别诊断 

扩张性心肌病的心肌平面及断层显像均表现为左心室心腔扩大，室壁变薄，放射性分布不均匀，表现为弥漫性放射性稀疏或缺损；缺血性心肌病多表现为节段性放射性稀疏或缺损，可逆性放射性稀疏或缺损为其典型表现 ; 肥厚性心肌病的典型图像特点是心肌呈不对称性增厚，以室间隔增厚明显，部分病例可表现为心尖部心肌局部增厚或整个左心室室壁均增厚。

心肌灌注显像与相关诊断技术比较

7.1  与心电图试验比较 

心电图及其负荷试验在 冠心病诊断方面的敏感性、特异性和预测疾病的能力都非常有限，其优点是经济、简便，可作为临床大多数心血管病患者的常规初筛试验。但在许 多病例 ECG 对冠心病的诊断帮助不大，如患有左束支传导阻滞，以前有过心肌梗死、PTCA、CABC 历史，使用了地高辛、抗心律失常等药物，以及不能运动或有瓣膜病变等情况时，ECG 也不能反映心脏功能状态。 核素心肌显像虽然比较准确，但其技术条件要求相对复杂，在基层小医院难以普及开展。

7.2  与超声显像比较 

超声心动图对于瓣膜或心包疾病、心脏肿瘤及测定心腔容积、窒壁厚度及肺动脉压等方面优于核素显像。负荷超声心动图也能通过确定收缩期心肌厚度的减低探测缺血。超声显像的缺点是准确性欠佳，不能很好确定其心内边界，易受观察者和操作者的影响，难以区别缺血与疤痕组织和不能做踏车运动。因超声物理性质，使其对伴有肺气肿、过度肥胖和胸廓畸形等患者的检查受到限制。假阳性结果见于小血管病、瓣膜或心肌病及左室舒张期功能异常，此外，下壁、下后壁及侧壁由于部位较深其超声信号差受其限制。门控心肌灌注显像，可以同时获得心肌血流灌注参数和左室功能参数，提高对病灶检测的灵敏度，显示常规心肌显像难以分辨的微细异常及小心脏、小左室腔患者的心肌灌注异常。

7.3  与冠状动脉造影比较 

冠状动脉造影是判断冠状动脉有否狭窄的“金标准”。然而，冠状动脉造影只能反映血管本身，并不能反映心肌局部的血流灌注及其心肌细胞的活性。因此，两种检查各有自己独特的优势，分别反映了不同的方面，二者之间不是相互取代，而是相互补充的关系。在临床上，冠状动脉造影显示其直径狭窄> 50 %就提示有血流动力学意义，但在许多情况下，通过常规的血管造影有时很难确定狭窄的精确百分率。而对于造影证实有冠状动脉狭窄的患者，负荷心肌显像在确定血流动力学的意义方面是很有用的，在狭窄区，负荷诱发缺血的变化可作为其生理学意义的有力证据。因此，冠状动脉造影与心肌灌注显像二者分别反映了解剖学和血流动力学的两种不同参数。血管造影所确定的狭窄，其重要性可能随着血管痉挛加重或小血管病变出现而增加，当然也可能随着较完善且有功能的侧支血管的建立而减低，尽管是一个亚临界的病灶，如果其狭窄的范围很大、或发生在直径已经很小的某支血管以及多支轻度狭窄的血管，则仍然有其血流动力学意义。冠脉造影不能判断心脏的储备功能，而核素心肌显像具有优势，可为临床冠脉再通治疗选择提供重要依据。

7.4  与 CT 冠脉成像比较 

应用多层螺旋CT 进行冠状动脉造影是近几年来发展较快的技术，CT 冠脉造影在显示某些冠脉血管可能比常规造影更清晰。CT 冠状动脉造影主要反映冠状动脉壁的粥样硬化斑块是否导致了血管腔的狭窄，而这种狭窄与其供血区的心肌是否缺血，没有必然的联系，CT 血管成像不能提供任何生理学数据;MPI 无法显示冠状动脉血管有无狭窄，但可以准确评价心肌有无缺血。随着门控MPI 的成熟应用，进一步增加了传统MPI 的临床价值，门控MPI 的突出优势就是在一次图像采集过程中，可以同时获得心肌血流灌注参数和左室功能参数，进一步提高了诊断冠心病的敏感性、特异性和准确性，也明显增加了MPI 对冠心病预后判断及危险度分层的价值。另外，应用不同的心肌显像剂还可显示心肌的不同功能状态，如神经受体的功能与分布显像、心肌代谢显像、心肌乏氧与凋亡显像等，这是其他影像学技术所无法比拟的。

参考资料

·1 《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》正式发布   ．百度百家号．2017-11-25[引用日期2018-01-30]

·2  心肌活力测定的研究进展   ．豆丁．2005-7-20[引用日期2018-01-30]

学术论文

内容来自 

· 赵娜，宋丽萍.      门控心肌灌注显像对冠心病患者心肌血流灌注及心功能的评价． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2011

· 应红，马渝，唐渝萍，徐凤等.   国产腺苷负荷实验在核素心肌血流灌注显像中的应用． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2008

· 王蒨，杨继敏，米宏志，郭芳等.   腺苷负荷心肌灌注显像评价心肌血流供应异常的临床研究． 《 WanFang 》 ， 2010

· 梁鹏.    核素心肌显像:冠心病诊断的"核武器"． 《 中国社区医师 》 ， 2011

· 黄斯怡 潘静薇 魏盟.    心脏磁共振在冠心病诊断及评估预后中的应用． 《 vip 》 ， 2015